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Manual de prestaciones IT

 Introducción

El presente manual es una guía para nuestros mutualistas. Aborda de la forma más breve y didáctica las dos contingencias (profesional y común). La contingencia profesional (Accidente de Trabajo y Enfermedad Professional) de una forma más detallada, sobre todo para la confección de los partes de accidente, ya que cuando se producen, en ocasiones, nos enfrentamos a situaciones de duda.

Con este manual pretendemos ayudar a nuestros mutualistas a tramitar los partes correctamente.

En cuanto a las Contingencias comunes (enfermedad común y accidente no laboral), exponemos de una forma breve y concisa como actuamos frente a estas contingencias.

En ambos casos informaremos sobre las prestaciones, tanto sanitarias como económicas, a las que tienen derecho los afectados y la forma de solicitarlas.

 1.- ¿Cómo actuar frente a un accidente de trabajo?

Siempre que pueda, se debe dirigir al centro Asistencial de Mutua Balear/Asepeyo más cercano. De esta forma se evitará molestias y demoras en la asistencia sanitaria.

La mayoría de nuestros centros asistenciales permanecen abiertos, de forma ininterrumpida de 8 a 20 de lunes a viernes. Nuestra clínica de Palma de Mallorca tiene servicio de urgencias 24 horas al día, 365 días al año. Además puede contactar con nosotros cualquier día a cualquier hora en el 900 173 174.

Si no recuerda cual es su centro más próximo o el accidente se produce fuera del horario señalado, puede llamar al teléfono gratuito 900 173 174 donde le indicarán donde puede acudir.

En los casos que el accidentado requiera atención médica urgente, trasládelo al centro médico más cercano, y póngase en contacto con la oficina de Mutua Balear más próxima al centro de trabajo donde se produjo el accidente y le asesorarán sobre la actuación de la Empresa desde ese momento.

La persona accidentada debe acudir al centro asistencial con su DNI y con el parte de asistencia debidamente cumplimentado. Si no estuviera consciente o tuviera dificultades para comunicarse, es recomendable que acuda al centro acompañado por otra persona para que le facilite, como mínimo los siguientes datos:

 2.- ¿ Qué debe hacer la empresa ?

Debe comunicar a la Mutua Balear el accidente de trabajo y hacer entrega al trabajador accidentado el parte de asistencia que éste debe presentar para ser atendido en los servicios médicos de Mutua Balear.

Importante: en ningún caso el parte asistencia sustituye al parte de accidente de trabajo

 3.- ¿ Qué pasa cuando el trabajador accidentado NO causa baja laboral?

Se dará en los casos que, tras recibir asistencia sanitaria, puede reincorporarse a su lugar de trabajo el mismo día o al día siguiente de sufrir el accidente. En estos casos no existe el derecho a percibir prestación económica de la Mutua.

Los centros asistenciales de Mutua Balear facilitarán un certificado de asistencia sin baja laboral a los trabajadores que hayan recibido asistencia médica después de un accidente, para que hagan entrega del mismo en su empresa.

Recordar: las empresas están obligadas a cumplimentar cada mes la relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja médica.

3.1.- ¿Dónde se presenta la relación de accidentes sin baja médica?

De forma telemática, en la página www.delta.mtin.es mediante el sistema Delt@. Una vez que la empresa ha tramitado la relación en el sistema, Delt@ enviará un e-mail para notificar que lo ha recibido.

Además, desde el sistema Delt@ las empresas podrán imprimir el ejemplar correspondiente a los trabajadores.

Si tiene alguna duda póngase en contacto con la oficina de Mutua Balear más próxima.

3.2.- ¿Cuándo se presenta esta relación?

En los cinco primeros días hábiles del mes siguiente al que corresponda la relación. (O.O.M.M. 16 de diciembre de 1987 y 19 de noviembre de 2002)

3.3.- ¿Y si la empresa no presenta la relación?

Es una infracción leve que puede ser sancionada por la ITSS con una multa de hasta 1.502.53.-euros (art. 11 R.D. Legislativo 5/2000)

No confundir la notificación de los accidentes e incidentes como técnica analítica que hace posible su investigación, con la notificación oficial obligatoria a la autoridad laboral de accidentes que origina la lesión del trabajador.

 

 4.- ¿Qué pasa cuando el trabajador accidentado causa baja laboral?

Una vez que el equipo médico de la Mutua Balear determina el pase del trabajador a la situación de baja laboral, ésta se da cuando este se ausenta más de un día de su puesto de trabajo (sin tener en cuenta el día del accidente). En este caso la empresa debe cumplimentar el parte de accidente.

En los casos de recaída (“baja médica del trabajador como consecuencia directa de un accidente anterior”) también se tramitará el parte de accidente. Se consignará la fecha del accidente que originó la baja.

Una vez que el trabajador acude, con el parte de asistencia, a los centros asistenciales de Mutua Balear el equipo médico le facilitará dos ejemplares del parte médico de baja. Este documento consta de cuatro copias:


El parte de accidente de trabajo debe confeccionarse en la página www.delta.mtin.es. Una vez enviado, el sistema Delt@ enviará un email para notificar su recepción. Desde el sistema Delt@ las empresas podrán imprimir el ejemplar correspondiente a los trabajadores.

A través del servicio de infomutu@ 2.0, también se puede informar del parte de accidente. Le recordamos que Mutua Balear o bien le enviará email periódico con los partes pendientes de tramitar o bien le llamará para facilitarle la tramitación del parte de accidente y el mismo resolverá las dudas que pueda tener.

4.1.- ¿Qué plazo tiene la empresa para presentar un parte de accidente?

El plazo máximo es de cinco días hábiles desde la fecha de baja médica.

4.2.- ¿Y si la empresa no lo presenta?

Es una infracción grave que puede ser sancionada por la ITSS cuando el accidente ha sido calificado como grave, muy grave o mortal con una multa entre 1.502,53 y 30.050,61 euros. (art. 12 R.D. Legislativo 5/200).

 5.- ¿Cómo se cumplimenta un parte de accidente?

Atendiendo a los 6 apartados que conforma el parte de accidente:

Primero debe indicarse si el parte de accidente corresponde a un nuevo accidente o a una recaída como consecuencia de uno anterior, (siempre y cuando el proceso anterior hubiera causado baja, o bien no hayan transcurrido más de seis meses desde el alta médica del proceso anterior).

En cada apartado indicaremos los puntos más significativos y de mayor relevancia.

1 Trabajador

 

2 Datos empresa (C.C.C. en el que el trabajador está dado de alta en la Seguridad Social)

a. C.I.F. o N.I.F.:
 El CIF deberá cumplimentarse con sus nueve dígitos, el primero siempre será una letra. Si no dispone de CIF se consignará el NIF del empresario.

b. Código de cuenta de cotización (C.C.C.) de donde está dado de alta el trabajador:
     
Consta de 11 dígitos:

c. En los casos, de Trabajador Autónomo sin asalariados no se cumplimentará el citado campo. No obstante, si se rellenaran el resto de campos de este apartado, aunque no estarán asociados a una Cuenta de Cotización.


d. Texto y código de actividad económica principal:
Es aquella a la que se dedica la mayor parte de los trabajadores   incluidos en la C.C.C. La actividad económica debe describirse de la manera más detalla y precisa posible.


e. Plantilla actual de la empresa:
 Se consignará la plantilla, incluida en la C.C.C. anteriormente citada, que tenía la empresa cuando ocurrió el accidente.


f. Marcar si la empresa en el momento del accidente actuaba como contrata, subcontrata o ETT.

g. Modalidad de Organización Preventiva adoptada por la empresa, de entre las previstas en la normativa de Prevención de Riesgos Laborales.

 

3 Datos del lugar y centro de trabajo donde ha ocurrido el accidente:

La finalidad de estos datos es identificar exactamente donde ocurrió el accidente con la máxima precisión posible: ubicación del centro de trabajo, lugar en el que se ha producido el accidente, empresa en la que prestaba sus servicios. Todo ello para saber el centro perteneciente a la empresa que organizaba el trabajo y desde el que impartían las instrucciones de trabajo.

a. Lugar:
         1. Centro de trabajo habitual.
         2. Desplazamiento en su jornada laboral: Indicar el lugar exacto donde se accidenta el trabajador (sea producido por un accidente de tráfico o no). En el caso de trabajos en misión se entenderá que las órdenes vienen dadas del centro de trabajo (punto 2).
         3. Al ir o al volver del trabajo (“in itinere”): Indicar lugar exacto, sea producido por accidente de tráfico o no.
         4. Otro centro de trabajo: El que no es habitual del trabajador.


 b. Centro de trabajo.

 c. Datos del Centro: Se solicitan todos los datos de la empresa según lo indicado anteriormente. Hay que indicar si la empresa es la misma que hemos anotado en el punto 2.


      Todos los datos solicitados en “Datos del Centro” son los mismos que los del punto 2 (la información puede ser distinta, si así lo requiere el “accidente”)

 

4 Accidente

5 Asistenciales

a. Descripción de la lesión y parte del cuerpo lesionada:
      Además de una breve descripción literal, se consignará el código que corresponda ( Consulta Descripción Lesión )

b. Grado de lesión:
      Las casillas que figuran en esta rúbrica son las mismas que aparecen en el parte médico de baja. Se marcará el mismo grado que se midió en dicho parte.

c. Tipo de asistencia sanitaria:


  6 Económicos

Se cumplimentarán en euros con dos decimales y de acuerdo con lo establecido en la Resolución de la Dirección General de Régimen Económico y Jurídico de 31 de mayo de 1983

a. Base cotización mensual:
         1. Indicar el importe de las remuneraciones que integraron la base de cotización del trabajador en el mes anterior al de la baja, con exclusión de las cantidades percibidas por los conceptos que se enumeran en el apartado siguiente.
            Cuando el trabajador ingresa en la empresa el mismo mes en que se produce el accidente, las remuneraciones a consignar son las correspondientes a los días trabajados en la empresa.
         2. Cuando el trabajador percibe la retribución mensual y ha permanecido de alta todo el mes anterior, se harán constar treinta días; en otro caso el número de días cotizados.
         3. Se obtendrá de dividir (1) entre (2).

b. Base de cotización año:
         4. reflejará la suma de las bases de cotización por horas extras y otros conceptos en los doce meses anteriores al de la baja.
         5. Dividiendo el total de la base reguladora B por 365 días, se obtendrá el promedio diario.


c. Subsidio:
         6. Es el resultado de 5.7.1+5.7.2.
         7. Resulta de obtener el 75% del (6). La cuantía del subsidio no podrá exceder del 75% del promedio diario del tope máximo de cotización mensual vigente en el momento de producirse la incapacidad temporal.

 6.-¿Qué tratamiento tienen los accidentes graves, muy graves, los que ocasionan fallecimiento del trabajador y los que afectan a 4 o más trabajadores?

La empresa no sólo ha de cumplimentar el parte de accidente, sino que también debe comunicar el accidente a la autoridad laboral de la provincia donde se ha producido el accidente. Están exentos de esta obligación los accidentes “in itinere”.

6.1.- ¿Cómo y cuando se comunica el accidente?

A la Autoridad Laboral a través del sistema Delt@, telegrama, fax u otro medio análogo en el plazo de 24 horas.

6.2.- ¿Qué datos se deben hacer constar?

 7.- ¿Qué supone la emisión del parte médico de alta laboral?

Se emite, por parte del servicio médico, cuando las lesiones sufridas por el trabajador accidentado se han curado, o bien cuando la situación de estas lesiones sean definitivas, aún quedando secuelas residuales.

Ante la emisión del alta:


Durante la situación de IT:

 8.- ¿Qué pasos son necesarios para la evaluación de las lesiones residuales?

El INSS, previo dictamen favorable, es el único competente para la concesión de indemnizaciones por las lesiones residuales que se puedan presentar después de recibir el alta médica.

Quien se encarga de la tramitación es la Mutua Balear ante los organismos de La Seguridad Social correspondiente a la provincia donde tenga su domicilio el accidentado.

 9.- Atención 24 Horas al día, 365 días al año

Mutua Balear pone a tu disposición una línea 900 gratuita en funcionamiento las 24 horas al día, 365 días al año.
 

 10.- Prestaciones que pueden reconocerse por accidente de trabajo

La infraestructura sanitaria de Mutua Balear / Asepeyo, permite una asistencia completa a los accidentados desde la primera cura y la atención de urgencias hasta la intervención quirúrgica traumatológica.

Comprendiendo:

Mutua Balear da una atención adecuada en los casos de enfermedades profesionales en cada una de sus fases; sospecha, observación, inicio y enfermedad establecida. Todo en cumplimiento de la normativa vigente en relación a la cobertura de las contingencias profesionales.

http://www.mutuabalear.es/rd1299/pdf/lista_EP.pdf

 

10.1.-Prestaciones económicas:

Durante la baja médica:

Prestaciones sanitarias:
    Mutua Balear cubre la totalidad de los costes de los servicios sanitarios, con medios propios o concertados (hospitalización, cirugía) que se precisen en el proceso de curación del paciente; así como los gastos de farmacia correspondientes.


Prestaciones económicas:
    Abono del 75% de la base reguladora (base de cotización por accidente de trabajo del mes anterior al accidente) a partir del día siguiente de la baja. Este pago, que debe realizar la empresa y que posteriormente descontará de las liquidaciones mensuales para el ingreso de las cuotas con cargo a las cotizaciones que realice la Mutua, estará siempre garantizado por Mutua Balear.


    En los casos que el servicio médico determine, se abonarán los gastos de transporte autorizados para el tratamiento, así como los de alojamiento, según la gravedad de la lesión.
 
    En los caso de incumplimiento empresarial, Mutua Balear anticipa las prestaciones de acuerdo a la legalidad vigente.
    Una vez transcurridos los 12 meses de IT, para que se concedan una prórroga de 6 meses más, es necesaria una resolución expresa de la dirección provincial del INSS correspondiente.
 
    Si durante la baja médica se extingue el contrato, Mutua Balear pagará directamente la prestación económica, en la misma cuantía, hasta que se produzca la extinción de la situación de IT por alguna de las causas tasadas legalmente en aquellos procesos de IT iniciados en el 2008.

  Recuerde:

  • El subsidio de IT correspondiente al día de la Baja es a cargo exclusivo de la Empresa.
  • El subsidio correspondiente al día del Alta Médica se abona por la Mutua Balear.
  • Si el Alta Médica fuese dada en viernes, la empresa debe abonar la retribución salarial desde el sábado (salvo que sea festivo), al considerarse día laborable, aún cuando en la Empresa no se trabaje.

Alta médica:

En el caso que quedasen secuelas tras un accidente de trabajo Mutua Balear abonrá las indemnizaciones y pensiones que reconozca el INSS, tales como:

 

INVALIDEZ


Lesiones Permanentes no invalidantes:
    pago único según el baremo legal (Pendiente)
Incapacidad Permanente Parcial:
    Cuando el trabajador presenta secuelas que le ocasionan más de un 33%. Se indemniza con una prestación a tanto alzado, cuya cuantía equivale a 24 mensualidades de la base reguladora tenida en cuenta para el cálculo de la IT.
Incapacidad permanente total:
    El trabajador queda imposibilitado para su profesión habitual pero pude dedicarse a otra, se indemniza con una pensión vitalicia del 55% de la base reguladora o el 75% en los mayores de 55 años, mientras no desarrolla ninguna actividad laboral.
Incapacidad permanente absoluta:
    Se da ante la imposibilidad de ejercer cualquier trabajo remunerado, la pensión será del 100% de la base reguladora.
Gran Invalidez:
    El trabajador tendrá derecho a una pensión vitalicia, conforme al grado que le corresponda y se incrementará con un complemento destinado a que el inválido pueda remunerar a la persona que le atienda para realizar los actos esenciales de la vida. La cuantía de este incremento será la suma del 45% de la base mínima de cotización vigente en el momento del hecho causante y el 30% e la última base de cotización del trabajador por contingencias profesionales.
Fallecimiento:
    Además de un auxilio por defunción para quien se haya hecho cargo del sepelio, la comisión de prestaciones especiales concede una ayuda al beneficiario.
    De acuerdo con las Ley 40/2007 podrán ser beneficiarios las parejas de hecho si cumplen ciertos requisitos.
    Los beneficiarios a la pensión tienen derecho a una indemnización a tanto alzado de 6 mensualidades de la base reguladora para el viudo/a o pareja de hecho y una mensualidad por cada hijo beneficiario de las prestaciones de orfandad.
Viudedad:
    Es el 52% de la base reguladora, salvo cuando la pensión sea la principal o única fuente de ingresos del pensionista. Si esto se acredita la cuantía asciende al 70% de lavase reguladora.
Orfandad:
    Es el 20% de la base reguladora. La suma de las pensiones de muerte y supervivencia no podrán superar el 100% de la base reguladora, salvo en aquellos casos que concurran varias pensiones de orfandad con una de viudedad del 70 %.

Riesgo durante el embarazo y lactancia natural

    (Ley orgánica 3/2007, de 22 de marzo donde se introducen las modificaciones en el régimen jurídico de las prestaciones otorgadas en caso de maternidad y riesgo durante el embarazo y RD295/2009 Art. 46.2)
    En ambos casos se protege a la trabajadora por cuenta ajena y autónoma.
Subsidio riesgo embarazo:
    Protege el periodo de suspensión del contrato de trabajo en los casos que una mujer embarazada ocupe un puesto de riesgo para su salud o la del feto y no se haya podido adaptar ese puesto de trabajo.

Para el régimen especial de los trabajadores autónomos (RETA) se establece que cuando el trabajador no haya formalizado la cobertura de los riesgos profesionales (accidente de trabajo), pero tenga cubierta la protección por IT derivada de contingencias comunes, será competente para la gestión de la prestación por riesgo durante el embarazo, la Mutua que cubra dicha prestación.


Subsidio lactancia natural:
    Protege el periodo de suspensión del contrato de trabajo en los casos de una mujer en periodo de lactancia natural ocupe un puesto de riesgo para su salud o la del niño (hasta los 9 meses) y no se haya podido adaptar ese puesto de trabajo.

Pensiones derivadas de la enfermedad profesional:

Mutua Balear da una atención adecuada a los casos de enfermedades profesionales en cada una de sus fases; sospecha, observación, inicio y enfermedad establecida. Todo en cumplimiento de la normativa vigente en relación a la cobertura de las contingencias profesionales.

http://www.mutuabalear.es/rd1299/pdf/lista_EP.pdf

A partir del 1 de enero de 2008 se ha establecido la responsabilidad de las Mutuas en las enfermedades profesionales en igual medida que los accidentes de trabajo. En este sentido son las responsables del pago de las Lesiones Permanentes No Invalidantes, por IP Parcial, y los tantos alzados previstos como una de las prestaciones de muerte y supervivencia.

 11.- Contingencia Común.

Prestaciones sanitarias

Se da como complemento de la cobertura de Contingencias Profesionales (Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional).

Mutua Balear ofrece la posibilidad de contratar la gestión de las prestaciones de IT por enfermedad común y accidente no laboral.

Se trata de un servicio que hace hincapié en todos los aspectos que inciden en el control y seguimiento de las bajas por Contingencias Comunes.

Mutua Balear actúa en base a los siguientes términos:

 

Prestación Económica:

Régimen General:

En el caso que se extinga el contrato de trabajo durante la baja médica, Mutua Balear abonará directamente las prestación económica, si bien en la cuantía de desempleo y consumiendo el tiempo de la citada prestación. En dicho pago se pasará a descontar, en su caso, la retención del IRPF.

Régimen especial (autónomos y agrario por cuenta ajena):

Mutua Balear abona:

 

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